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Section 1: Renseignements sur votre FLS
Dans le répertoire de FLS d’OC et aux fins du présent audit, les FLS sont évalués en fonction de chaque établissement hospitalier. Dans le cas des corporations hospitalières qui exploitent un FLS dans deux établissements distincts ou plus, un formulaire de demande distinct doit être rempli pour chaque établissement accueillant un FLS. Pour toute question sur la façon de remplir ce questionnaire, veuillez communiquer avec Luanne Schenkels à lschenkels@osteoporosis.ca
Renseignements sur l’établissement du FLS
Personne qui soumet ce formulaire:
Prénom Nom
Courriel de l'auteur de la demande :
1. Nom de votre hôpital/établissement, exactement comme il devrait apparaître dans le répertoire de FLS d’OC :
Ville, Province

Section 2: Personnel travaillant pour votre FLS
a. Nom du coordonnateur de FLS dédié :
Prénom Nom
Y a-t-il plus d'un coordonnateur de FLS qui travaille dans votre établissement?
- Non
- Oui, il y a au moins un autre coordonnateur de FLS qui travaille à notre établissement.
Dans l'affirmative, veuillez fournir des détails :
b. Nom du directeur médical du FLS :
Prénom Nom
Spécialité ou formation du directeur médical (p. ex. spécialiste de l'ostéoporose, chirurgien orthopédiste, soins aux aînés, médecin de famille, autre) :

Section 3: Rapport annuel
10. Rapport annuel d'inscription au FLS :
a. Combien de nouveaux patients (50 ans et plus) ayant subi une fracture de fragilité ont été inscrits à votre FLS entre le 1er avril 2020 et le 31 mars 2021?
b. i) b. Parmi les patients de « a » ci-dessus, combien étaient fractures de la hanche (fémur proximal)?
b. ii) Parmi les patients de « a » ci-dessus, combien étaient fractures du poignet (radius distal)?
b. iii) Parmi les patients de « a » ci-dessus, combien étaient fractures de l'épaule (humérus proximal)?
b. iv) Parmi les patients de « a » ci-dessus, combien étaient fractures du bassin?
b. v) Parmi les patients de « a » ci-dessus, combien étaient fractures de la colonne vertébrale et des vertèbres?
b. vi) Parmi les patients de « a » ci-dessus, combien étaient des autres types de fracture?
Pour b. vi), veuillez dresser la liste des autres types de fracture :

Merci de votre collaboration.
Veuillez noter qu’Ostéoporose Canada peut utiliser les informations fournies dans les questionnaires du répertoire de FLScet audit pour produire un aperçu sommaire des FLS disponibles au Canada. Les sites individuels de FLS ne seront pas identifiés dans l'éventualité d'une publication.

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Section 1: Renseignements sur votre FLS